El expediente clínico es una herramienta esencial en la práctica de la psicología clínica, pues garantiza una atención profesional, organizada y alineada con los estándares éticos y legales. La NOM-004-SSA3-2012, que regula los lineamientos para la elaboración, uso y manejo de los expedientes clínicos, establece requisitos específicos que deben cumplir todos los profesionales de la salud, incluidos los psicólogos. A continuación, te explicamos cómo desarrollar un expediente clínico que cumpla con esta normativa, adaptado a la práctica psicológica.
¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012?
La NOM-004-SSA3-2012 es una norma oficial mexicana que establece los requisitos mínimos para la integración, conservación y confidencialidad del expediente clínico en cualquier establecimiento de atención médica. Su objetivo principal es garantizar la calidad y seguridad de los servicios de salud mediante la documentación adecuada de las intervenciones realizadas.
Para los psicólogos, esto implica adaptar los lineamientos generales de la norma a los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico, asegurando siempre el cumplimiento de principios éticos y legales.
Componentes Clave del Expediente Clínico en Psicología
1. Historia Clínica
La historia clínica es el pilar del expediente. Debe incluir:
- Ficha de identificación: Nombre, edad, género, estado civil, ocupación, dirección y datos de contacto del paciente.
- Antecedentes personales y familiares: Información relevante sobre historia médica, trastornos psicológicos previos y factores hereditarios.
- Motivo de consulta: Descripción breve de la razón por la cual el paciente busca atención psicológica.
- Exploración psicológica: Evaluación del estado emocional y mental mediante técnicas clínicas y pruebas psicométricas.
- Diagnóstico inicial: Basado en criterios del DSM-5 o CIE-11.
- Plan de tratamiento: Objetivos terapéuticos y estrategias para alcanzarlos.
2. Notas Clínicas
Las notas clínicas son registros de cada sesión terapéutica y deben incluir:
- Nota de evolución: Resumen de cada sesión, avances observados, cambios en el diagnóstico y ajustes en el tratamiento.
- Nota de interconsulta: Registro de cualquier consulta con otro profesional de la salud.
- Nota de referencia o traslado: Documentación en caso de derivar al paciente a otro servicio.
3. Consentimiento Informado
El consentimiento informado es un documento firmado por el paciente (o su tutor, si aplica) que autoriza evaluaciones, tratamientos y el uso de datos personales. Este documento debe ser claro, comprensible y cumplir con los principios éticos de autonomía y confidencialidad.
Requisitos Formales del Expediente Clínico
Para cumplir con la NOM-004-SSA3-2012, el expediente clínico debe:
- Ser legible y organizado: Evitar abreviaturas o tachaduras y mantener un orden cronológico.
- Incluir la identificación del profesional: Nombre completo, cédula profesional y firma del psicólogo en cada nota.
- Garantizar la confidencialidad: Resguardar la información del paciente y usarla solo con fines autorizados.
- Conservarse durante al menos 5 años: Contados a partir de la última intervención registrada.
Expediente Electrónico y Seguridad
El uso de sistemas electrónicos para la gestión del expediente electrónico clínico está permitido y regulado por la norma oficial mexicana del expediente clínico electrónico NOM-024-SSA3-2012, siempre que:
- Cumpla con medidas de seguridad que garanticen la confidencialidad y accesibilidad de la información.
- Incluya respaldos periódicos para evitar pérdidas de datos.
- Permita el acceso únicamente a personal autorizado.
Ejemplo Práctico
Caso: Un paciente de 30 años consulta por episodios recurrentes de ansiedad.
- Historia clínica:
- Identificación: Datos básicos del paciente.
- Antecedentes: Historia de ataques de pánico desde la adolescencia, sin tratamiento previo.
- Motivo de consulta: Ansiedad intensa antes de eventos laborales importantes.
- Exploración psicológica: Aplicación del Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) con resultados indicativos de ansiedad severa.
- Diagnóstico inicial: Trastorno de ansiedad generalizada.
- Plan de tratamiento: Terapia cognitivo-conductual con un enfoque en técnicas de relajación y reestructuración cognitiva.
Notas clínicas:
- Nota de evolución: Registro de cada sesión con avances en el manejo de la ansiedad.
Consentimiento informado: Firmado antes de iniciar la evaluación y el tratamiento.
Recomendaciones para los Psicólogos
- Capacitación continua: Mantente actualizado sobre los requisitos de la NOM-004-SSA3-2012 y las mejores prácticas en documentación clínica.
- Estandarización de formatos: Diseña plantillas claras para cada sección del expediente.
- Confidencialidad: Asegúrate de cumplir con las leyes de protección de datos personales.
- Supervisión: Realiza auditorías internas para verificar el cumplimiento de la norma.
Referencias
- Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de: https://www.dof.gob.mx
Conclusión
Desarrollar un expediente clínico en psicología que cumpla con la NOM-004-SSA3-2012 no solo es una obligación legal, sino también un compromiso ético con la calidad de la atención psicológica. Al integrar los elementos esenciales establecidos por la norma y mantener un enfoque profesional, los psicólogos pueden garantizar una documentación adecuada que respalde sus intervenciones y proteja tanto al paciente como al profesional.